Quand et pourquoi ?
Détails(500 car. max.)
Quand ?
Par quel assureur ?
Réclamation(s) (au cours des 6 dernières années)
Veuillez faire un choix Accident Non-Responsable Accident Responsable Accident Sans Collision (Feu / Vol / Vitre)
Contravention(s) (au cours des 3 dernieres années)
Raison (code):
Km. travail :
Km. annuel :
Km. affaire :
Responsabilité civile :
Veuillez sélectionner une option 1 000 000$ 2 000 000$
Valeur à neuf :
Deductible accident avec collision :
Veuillez sélectionner une option 250 500 1000
Deductible accident sans collision :
Veuillez sélectionner une option 100 250 500 1000
Plan bonne route :
Le personnel autorisé d'Assurancia Groupe Tardif, courtier d'assurance de dommage, traitre confidentiellement les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils sont indispensables pour l'établissement d'une soumission d'assurance auto. Assurancia Groupe Tardif pourra communiquer ces informations aux différentes compagnies d'assurances avec qui il fait affaire. Ils ne serviront en aucun cas à des fins de statistiques, d'étude ou de sondage. Le sous-signé atteste que ce formulaire a été complété en totalité par celui-ci.
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