Vous êtes propriétaire occupant, copropriétaire ou locataire;

Si vous êtes propriétaire :
Vous êtes propriétaire d'un bâtiment occupé à titre de résidence principale ne contenant pas plus de six (6) logis au total (incluant le vôtre) et n'étant pas utilisé à des fins commerciales, industrielles, agricoles ou d'entreposage.

Si vous êtes locataire :
Votre demeure principale est située dans un bâtiment d'habitation et les lieux que vous occupez sont uniquement utilisés à des fins résidentielles.

Vos coordonnées
Prénom :		Adresse :
Nom :		Ville :
État civil :	Sélectionner une option Celibataire Conjoint de faits Marié Veuf	Pays :	Voici des items servant d'affichage de Netscape Voici un 2e item pour Netscape Voici un 3e item pour Netscape Voici un 4e item pour Netscape Voici un 5e item pour Netscape Autre
Sexe :	Masculin   Féminin	Province/État :	Voici des items servant d'affichage de Netscape Voici un 2e item pour Netscape Voici un 3e item pour Netscape Voici un 4e item pour Netscape Voici un 5e item pour Netscape Si autre :
Courriel :		Code postal :	Ex .: X9X 9X9
Confirmation du Courriel :		Tel. résidentiel :
		Tel. d'entreprise :	Ext:
		Tel. portable :

Assurances
Quel est votre assureur habitation actuel ? Allianz Allstate Alpha Assur-Ligne / Cumis Aviva AXA Assurances Banque Nationale Assurances Bélair Direct Canadian Surety Capitale (La) CHUBB du Canada Co-operators / Union Canadienne Desjardins Assurances Echelon Economical Mutuelle Élite Fédération (La) Garantie de l'Amérique du Nord (La) General Re Groupe Estrie-Richelieu Industrielle Alliance Intact Assurance (ING) Jevco L'Unique Liberté Mutuelle Groupe Lloyd's Lombard Meloche Monnex Missisquoi Munich Optimum Optimum/Société Nationale/SNA Pafco Pembridge Personnelle (La) Primmum Promutuel (Toutes sociétés) RBC / Banque Royale Royal & Sun Alliance Sécurité Nationale (La) SSQ Générale Suisse TD Assurance Traders Générale Wawanesa Zurich Autre Si autre :
De quel type d'assurance avez-vous besoin ? Propriétaire occupant Copropriétaire Locataire
À quelle date voulez-vous que cette assurance prenne effet ?
Quel est le meilleur moment pour vous joindre ? Matin Jour
Les deux questions ci-dessous sont importantes pour nous afin de rediriger votre demande dans les marchés spécifiques.
Avez-vous un dossier criminel ?       Oui   Non
Détails :
Avez-vous été annulé pour «non-paiement» ?       Oui   Non
Quand ? Par quel assureur ? Allianz Allstate Alpha Assur-Ligne / Cumis Aviva AXA Assurances Banque Nationale Assurances Bélair Direct Canadian Surety Capitale (La) CHUBB du Canada Co-operators / Union Canadienne Desjardins Assurances Echelon Economical Mutuelle Élite Fédération (La) Garantie de l'Amérique du Nord (La) General Re Groupe Estrie-Richelieu Industrielle Alliance Intact Assurance (ING) Jevco L'Unique Liberté Mutuelle Groupe Lloyd's Lombard Meloche Monnex Missisquoi Munich Optimum Optimum/Société Nationale/SNA Pafco Pembridge Personnelle (La) Primmum Promutuel (Toutes sociétés) RBC / Banque Royale Royal & Sun Alliance Sécurité Nationale (La) SSQ Générale Suisse TD Assurance Traders Générale Wawanesa Zurich Autre Si autre :
Nouvelles électroniques
	Je désire recevoir des nouvelles électroniques de la part de Assurancia Groupe Tardif inc.